HEMOGRAMA

HEMOGRAMA

HEMOGRAMA – VALORES - CONCEITOS

Conceito

O hemograma é um dos exames mais uteis na medicina hoje, é usado para avaliar células sanguíneas de um paciente como as da série vermelha (hemácias), da série branca (leucócitos), contagem de plaquetas, reticulócitos e índices hematimétricos. Neste exame vamos encontrar os seguintes dados: Contagem de todas as células presentes, características morfológicas (Formato, Tamanho, Consistência), alterações da hemoglobina. Todo hemograma é completo, não existe hemograma simples e completo. O que muitas pessoas confundem como hemograma completo é fato de que as vezes o médico pode pedir exames específicos complementares como: colesterol, glicose, tipo sanguíneo, HIV, etc.

Estudo

                Na realização do exame iremos estudar basicamente 3 tipos de células que são:

                - Hemácias (Glóbulos Vermelhos)

                - Leucócitos (Glóbluos Brancos)

                - Plaquetas

                Todas estas células são produzidas na medula óssea.

                Sendo assim dividiremos nosso exame em três partes: Eritrograma (Estudo da série vermelha), Leucograma (Estudo da série branca), Plaquetas.

- Eritrograma

                Valores de referência.

                               Apesar de que praticamente todos os laboratórios já colocam os valores de referência ao lado dos valores obtidos no exame, vamos dar uma olhada geral nesses valores.

Eritrograma	Valores de referencia
Hemácias em milhões	4,5 a 6,0 milhões/mm³
Hemoglobina	13 a 16 g/dL
Hematócrito	38 a 50 %
Volume Globular Médio (VGM)	80 a 100 fl
Hemoglobina Globular Média (HGM)	26 a 34 pg
C.H. Globular Média (CHGM)	31 a 36 g/dL
RDW	11,5 a 15 %

Hematócrito: É o percentual do sangue ocupado pelas hemácias. Um hematócrito de 44% indica que 44% do volume do sangue está ocupado por hemácias e os outros 56% estão compostos por todas as outras substancias que estão no sangue, como água, eletrólitos e todas as outras substancias que estão diluídas e esse conjunto dos 56% se chama plasma.

Hemoglobina (Hb): É uma metaloproteína que contém ferro e se encontra dentro dos glóbulos vermelhos e a sua função principal é o transporte de oxigênio através do sistema circulatórios até as células.

Volume corpuscular médio (VCM): Mede o tamanho das hemácias. Um VCM normal nos indicará normociticas(normocitose), se estiver elevado nos irá indicar hemácias macrociticas(macrocitose - células grandes), e se estiver diminuído indicará hemácias microciticas (microcitose - células pequenas).

A fórmula utilizada é VCM = (hematócrito/hemácias) * 10

Hemoglobina corpuscular média (HCM): Indica o peso da hemoglobina dentro das hemácias. Quando está diminúido se chamam hipocrômicas, se estiver normal se chama normocrômica e se estiver elevado se chamará hipercrômicas.

A fórmula utilizada é HCM = (hemoglobina/hemácias) * 10

Concentração de hemoglobina corpuscular média: Avalia a concentração de hemoglobina dentro da hemácia.

A fórmula utilizada é CHCM = (hemoglobina/hematócrito) * 10

RDW (Red Cell Distribution Width) ou seja Distribuição do tamanho das células vermelhas: Se tiver um valor elevado isso indicará que temos muitas células de tamanhos diferentes.

- Leucograma

                É a parte do hemograma que avalia os leucócitos ou seja a série branca. Que são células resposáveis no combate a células estranhas no organismo.

                Cada uma delas tem uma função diferente, que em conjunto formam o sistema de defesa do nosso organismo.

                Valores de referência

Glóbulos brancos totais: 4000 a 1000/ml

Leucograma	Valores de referência
Basófilos	0 a 2 %
Eosinófilos	1 a 5 %
Linfocitos	22 a 44 %
Monócitos	3 a 10%
Neutrófilos	45 a 75 %
Neutrófilos Bastões	3 a 5 %

Neutrofilos: O neutrófilo é o tipo de leucócito mais comum no sangue. São especializados no combate as bactérias. Portanto quando temos um aumento no número de leucócitos totais, originado principalmente pela elevação de neutrófilos, estamos diante de uma infecção bacteriana.

Segmentados ou Bastões: São neutrófilos jovens. Quando estamos com algum tipo de infecção no organismo a medula ósse aumenta rapidamente a produção de leucócitos e acaba enviando a corrente sanguínea os neutrófilos recém produzidos. O organismo tenta acabar com a infecção rapidamente, portanto não há tempo de maduração.

No meio médico, quando o hemograma apresenta muitos bastões chamamos este achado de "desvio à esquerda". Esta denominação deriva do fato dos laboratórios fazerem a listagem dos diferentes tipos de leucócitos colocando seus valores um ao lado do outro. Como os bastões costumam estar à esquerda na lista, quando há um aumento do seu número diz-se que há um desvio para a esquerda no hemograma. Portanto, se você ouvir o termo desvio à esquerda, significa apenas que há um aumento da produção de neutrófilos jovens.

Linfocitos: Os linfócitos são o segundo tipo de leucócitos mais populoso no sangue. Eles são responsáveis na defesa contra vírus e contra surgimento de tumores. São também responsáveis pela produção de anti-corpos.

Monócitos: São ativados tanto em processos virais como processos bacterianos. Quando temos algum tipo de invasão por germes, o sistema inmune envia os monócitos até o local de infecção quando este se ativa e transforma-se em macrófago, sua função principal é fagocitar o invasor.

Eosinófilos:  São responsáveis no combate a parasitas e a alergias. O aumento de eosinófilos ocorre em pessoas alérgicas, asmáticas, ou em caso de infecção intestinal por parasitas.

Basófilos: Sua elevação ocorre em processos alérgicos e inflamação crônica.

- Plaquetas

As plaquetas são as células responsáveis pelo início do processo de coagulação. Quando um tecido de qualquer vaso sanguíneo é lesado, o organismo rapidamente encaminha as plaquetas ao local da lesão. As plaquetas se agrupam e formam um trombo, uma espécie de rolha ou tampão, que imediatamente estanca o sangramento. Graças à ação das plaquetas, o organismo tem tempo de reparar os tecido lesados sem que haja muita perda de sangue.

O valor normal das plaquetas varia entre 150.000 a 450.000 por microlitro (uL). Porém, até valores próximos de 50.000, o organismo não apresenta dificuldades em iniciar a coagulação.

Quando os valores se encontram abaixo das 10.000 plaquetas/uL há risco de morte uma vez que pode haver sangramentos espontâneos.

Trombocitopenia é como chamamos a redução da concentração de plaquetas no sangue. Trombocitose é o aumento.

A dosagem de plaquetas é importante antes de cirurgias e para avaliar quadro de sangramentos sem causa definida.

- Terminologia utilizada

§  Leucocitose: aumento no número total de leucócitos.

§  Leucopenia: diminuição do número total de leucócitos.

§  Plaquetopenia: diminuição do número total de plaquetas

§  Eritrocitose ou policitemia: aumento do número de hemácias no sangue.

§  Eritroblastemia: diminuição do número dos precursores das hemácias.

§  Trombocitopenia: diminuição do número normal de plaquetas.

§  Bicitopenia: diminuição em número de duas populações celulares.

§  Pancitopenia: diminuição em número das três populações celulares.

§  Desvio à esquerda: aumento do número de bastões acima de 5/mm³, ou presença de formas mais imaturas como mielócitos e metamielócitos.

§  Linfocitose: aumento do número de linfócitos.

§  Linfopenia: diminuição do número de linfócitos.

§  Neutrofilia: aumento do número de neutrófilos.

§  Neutropenia: diminuição do número de neutrófilos.

§  Eosinofilia: aumento do número de eosinófilos.

§  Monocitose: aumento do número de monócitos.

§  Basofilia: aumento do número de basófilos.

EXAME DE URINA

EXAME DE URINA E SEUS VALORES

EXAME DE URINA

Itens:

Creatinina

Valores

	Homens	Mulheres
Valores Normais	0,7 – 1,2 mg/dL	0,5 – 1mg/dL

Os valores dependem muito de pessoa para pessoa, porque o nível de creatinina depende da quantidade de massa muscular esquelética.

A diminuição de creatinina indica uma melhora no desempenho funcional do RIM.

Enquanto o aumento pode indicar falha renal.

Densidade

            Valor normal: entre 1005-1035.

            Diminuição: Urina bem diluída.

Aumento: Urina bem concentrada costumam ser amareladas e com odor forte (Pode indicar desidratação).

Ph

A urina é naturalmente ácida, já que o rim é o principal meio de eliminação dos ácidos do organismo.

Valor normal: entre 5 – 6,5

Diminuição: Menor a 5 Pode indicar acidose no sangue ou doença nos túbulos renais.

Aumento: Maior a 7 Pode indicar presença de bactérias que alcalinizam a urina.

Glicose

Toda a glicose que é filtrada nos rins é reabsorvida de volta para o sangue pelo túbulos renais. Deste modo, o normal é não apresentar evidências de glicose na urina.

Valor normal: 0

Quando da presença da glicose no sangue, é possível que os níveis de glicose no sangue estejam acima de 180mg/dL. Geralmente indica Diabetes Melittus.

Proteínas

            A maioria das proteínas não são filtradas pelo rim, por isso, em situações normais, não devem estar presentes na urina. Na verdade, existe apenas uma pequena quantidade de proteínas na urina, mas são tão poucas que não costumam ser detectadas pelo teste da fita. Portanto, uma urina normal não possui proteínas.

Quantidades pequenas de proteínas na urina podem ser causadas por dezenas de situações, que vão desde situações benignas e triviais, como presença de febre, exercício físico horas antes da coleta de urina, desidratação ou estresse emocional, até causas mais graves, como infecção urinária, lúpus, doenças do glomérulo renal e lesão renal pelo diabetes.

Grandes quantidade de proteínas na urina quase sempre indicam a presença de uma doença, sendo a lesão renal pelo diabetes e as doenças glomerulares as causas mais comuns.

Existem duas  maneiras de se apresentar o resultado das proteínas na urina: em cruzes ou uma estimativa em mg/dL:

Ausência = menos que 10 mg/dL (valor normal)
Traços = entre 10 e 30 mg/dL
1+ = 30 mg/dl
2+ = 40 a 100 mg/dL
3+ = 150 a 350 mg/dL
4+ = Maior que 500 mg/dL

Hemáceas

Assim como nas proteínas, a quantidade de hemácias (glóbulos vermelhos) na urina é desprezível e não consegue ser detectada pelo exame da fita. Mais uma vez, os resultados costumam ser fornecidos em cruzes. O normal é haver ausência de hemácias (hemoglobina).

Encontrado na Sedimentoscopia.

Valor normal: < 3 – 5 hemácias por campo ou menor de 10.000 célular por mL.

Leucocitos ou Piocitos – Esterasa Leucocitária

Os leucócitos, também chamados de piócitos, são os glóbulos brancos, nossas células de defesa. A presença de leucócitos na urina costuma indicar que há alguma inflamação nas vias urinárias. Em geral, sugere infecção urinária, mas pode estar presente em várias outras situações, como traumas, uso de substâncias irritantes ou qualquer outra inflamação não causada por um agente infeccioso. Podemos simplificar e dizer que leucócitos na urina significa pus na urina.

Encontrado na Sedimentoscopia.

Valor normal: <= 5 hemácias por campo ou menor de 10.000 célular por mL.

Cetonas ou corpos cetônicos

Os corpos cetônicos são produtos da metabolização das gorduras. Os corpos cetônicos são produzidos quando o corpo está com dificuldade em utilizar a glicose como fonte de energia. As causas mais comuns são o diabetes, o jejum prolongado e dietas rigorosas. Outras situações menos comuns incluem febre, doença aguda, hipertireoidismo, gravidez e até aleitamento materno.

Normalmente a produção de cetonas é muito baixa e estas não estão presentes na urina.
Algum medicamento como captopril, ácido valproico, vitamina C (ácido ascórbico) e levodopa podem causar falso positivos.

Urobilinogênio e Bilirrubina

Também normalmente ausentes na urina, podem indicar doença hepática (fígado) ou hemólise (destruição anormal das hemácias). A bilirrubina só costuma aparecer na urina quando os seus níveis sanguíneos ultrapassam 1,5 mg/dL. O urobilinogênio pode estar presente em pequenas quantidades sem que isso tenha relevância clínica.

Nitritos

A urina é rica em nitratos. A presença de bactérias na urina transforma esses nitratos em nitritos. Portanto, fita com nitrito positivo é um sinal indireto da presença de bactérias. Nem todas as bactérias têm a capacidade de metabolizar o nitrato, por isso, exame de urina com nitrito negativo de forma alguma descarta infecção urinária.

Na verdade, o EAS apenas sugere infecção. A presença de hemácias, associado a leucócitos e nitritos positivos, fala muito a favor de infecção urinária, porém, o exame de certeza é a urocultura.

            A pesquisa do nitrito é feita através da reação de Griess, que é o nome dado a reação do nitrito com um meio ácido. Por isso, alguns laboratórios fornecem o resultado como Griess positivo ou Griess negativo, que é igual a nitrito positivo ou nitrito negativo, respectivamente.

Cristais

Esse é talvez o resultado mais mal interpretado, tanto por pacientes como por alguns médicos. A presença de cristais na urina, principalmente de oxalato de cálcio, não tem nenhuma importância clínica. Ao contrário do que se possa imaginar, a presença de cristais não indica uma maior propensão à formação de cálculos renais.

Os únicos cristais com relevância clínica são:

Cristais de cistina

Cristais de magnésio-amônio-fosfato (estruvita)

Cristais de tirosina

Cristais de bilirrubina

Cristais de colesterol

presença de cristais de ácido úrico, se em grande quantidade, também deve ser valorizada.

k) Células epiteliais e cilindros

A presença de células epiteliais é normal. São as próprias células do trato urinário que descamam. Elas só têm valor quando se agrupam em forma de cilindro, recebendo o nome de cilindros epiteliais.

Como os túbulos renais são cilíndricos, toda vez que temos alguma substância (proteínas, células, sangue...) em grande quantidade na urina, elas se agrupam em forma de um cilindro. A presença de cilindros indica que esta substância veio dos túbulos renais e não de outros pontos do trato urinário como a bexiga, ureter, próstata, etc. Isto é muito relevante, por exemplo, nos casos de sangramento, onde um cilindro hemático indica o glomérulo como origem, e não a bexiga, por exemplo.

Os cilindros que podem indicar algum problema são:

Cilindros hemáticos (sangue) = Indica glomerulonefrite

Cilindros leucocitários = Indicam inflamação dos rins

Cilindros epiteliais = indicam lesão dos túbulos

Cilindros gordurosos = indicam proteinúria

Cilindros hialinos não indicam doença, mas pode ser um sinal de desidratação.

A presença de muco na urina é inespecífica e normalmente ocorre pelo acúmulo de células epiteliais com cristais e leucócitos. Tem pouquíssima utilidade clínica. É mais uma obervação.

Em relação ao EAS (urina tipo I) é importante salientar que esta é uma análise que deve ser sempre interpretada. Os falsos positivos e negativos são muito comuns e não dá para se fechar qualquer diagnóstico apenas comparando os resultados com os valores de referência.

Ácido ascórbico na urina

É comum os laboratórios chamarem a atenção quando há ácido ascórbico (vitamina C) na urina. Este dado é importante porque o ácido ascórbico pode alterar os resultados do dipstick, principalmente na detecção de hemoglobina, glicose, nitritos, bilirrubina e cetonas. É importante o médico saber que resultados inesperados podem ser falsos positivos ou falsos negativos causados pela vitamina C.

EAS (urina tipo I) normal

Apenas como exemplo, o que segue abaixo é um modelo de como os laboratórios apresentam os resultados do exame sumário de urina. Este exame está normal.

COR = amarelo citrino 

ASPECTO = límpido

DENSIDADE = 1.015 (normal varia entre 1005 e 1030) 

PH = 5,0 (normal varia entre 5,5 a 7.5)

EXAME QUÍMICO

Glicose = ausente

Proteínas = ausente

Cetona = ausente

Bilirrubina = ausente

Urobilinogênio = ausente

Leucócitos = ausente

Hemoglobina = ausente

Nitrito = negativo

           MICROSCOPIA DO SEDIMENTO (sedimentoscopia)

           Células epiteliais = algumas
           Leucócitos = 5 por campo 
           Hemácias = 3 por campo
           Muco = ausente
           Bactérias  = ausentes
           Cristais = ausentes

           Cilindros = ausentes

Fonte: www.mdsaude.com

Classificação de Bockus

Classificação de Bockus das patologias que podem causar Síndrome de Dor Abdominal Aguda

- GRUPO A: Padecimentos intra-abdominais que requerem cirurgia imediata.

1. Apendicite aguda complicada (abscesso ou perfuração)
2. Obstrução intestinal com estrangulação
3. Perfuração de víscera oca. (Ulcera péptica perfurada, perfuração diverticular do cólon, Perfuração o íleo terminal, Perfuração do cego ou sigmoides secundários a tumor maligno)
4. Colecistite aguda complicada (pio-colecisto, enfisematoso no diabético)
5. Aneurisma dissecante da aorta abdominal.
6. Trombose mesentérica.
7. Ginecológicas (Quiste de ovário torcido, Gravidez ectópica)
8. Torção testicular.
9. Pancreatite aguda grave (necróticohemorragica).

- GRUPO B: Padecimentos abdominais que não requerem cirurgia.

1. Doença ácido péptica não complicada
2. Padecimentos hepáticos (Hepatite aguda, abscesso hepático)
3. Padecimentos intestinais (Gastroenterite, Ileíte terminal, Intoxicação alimentária)
4. Infecção de vias urinárias, Cólico Nefroureteral.
5. Padecimentos ginecológicos (Doença pélvica inflamatória aguda, dor por ovulação ou dor intermenstrual)
6. Causas pouco frequentes (Porfiria, Saturnismo, Vasculite)

- GRUPO C: Padecimentos extra abdominais que simulam Abdômen Agudo

1. Infarto agudo do miocárdio.
2. Pericardite aguda.
3. Pneumonia.
4. Cetoacidose diabética.
5. Hematológica (Anemia de Células Falciformes, Púrfura de Henoch-Schönlein.

Fonte: www.socgastro.org.pe

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA ULCERA DE PRESSÃO DE BRADEN – ESCALA DE BRADEN

 

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA ULCERA DE PRESSÃO DE BRADEN – ESCALA DE BRADEN

A escala de Braden é bastante utilizada nos Estados Unidos da América.

Ela é composta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Das seis subescalas, três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial, atividade e mobilidade; e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – umidade, nutrição, fricção e cisalhamento. As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); a sexta subescala, fricção e cisalhamento, é pontuada de 1 a 3. Cada subescala é acompanhada de um título e cada nível, de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados.   

A contagem de pontos baixa, na escala de Braden, indica uma baixa habilidade funcional, estando, portanto, o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. A pontuação pode ir de 4 a 23. Pacientes adultos hospitalizados, com uma contagem igual ou menor do que 16 pontos, são considerados de risco. Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo; de 13 a 14, risco moderado; de 12 ou menos, risco elevado (Bergstrom et al., 1987; Bryant et al., 1992; Braden e Bergstrom, 1994; Bergstrom et al., 1995; Dealey, 1996).

  

Dealey (1996) ressalta que as escalas de risco são úteis, trazendo benefícios na avaliação sistemática do paciente, devendo a equipe de enfermagem ter o cuidado de utilizar as medidas preventivas cabíveis quando o paciente é considerado de risco. Segundo a autora, essa avaliação deve ser regular e não ocasional, como é o caso de sua aplicação unicamente na admissão do paciente. 

Existem várias críticas com respeito às escalas de risco descritas, considerando-se que algumas delas subestimam, enquanto outras superestimam a avaliação de pacientes de risco. 

Com a utilização de algumas dessas escalas, estudos demonstraram que pacientes que foram avaliados como sendo de risco não desenvolveram úlcera de pressão, enquanto outros, avaliados como não sendo de risco, a desenvolveram (Dealey,1996). 

Uma outra crítica que pode ser feita às escalas apresentadas é que utilizam ordem de pontuação diferente (crescente ou decrescente) para avaliação do risco, dificultando dessa forma a comparação dos resultados de estudos que testam o seu emprego.   

Ao fazer uma análise das escalas descritas, verificou-se que a de Braden é a que está melhor definida operacionalmente. Mas, acredita-se que, para melhor se adequar à nossa realidade, alguns itens deveriam ser levados em conta como a idade do paciente, as condições da pele, o peso corporal e as condições predisponentes, ou seja, o estado geral de saúde do paciente. Os autores pesquisados, tais como Braden e Bergstrom (1987) e Bryant (1992), dividem os fatores de risco para úlceras de pressão em intrínsecos e extrínsecos. Entretanto, deve-se também investigar “a relação entre eventos presentes no curso clínico da doença, em especial na época do diagnóstico – e sua relação com a evolução do processo ...” (Pereira, 1995), a exemplo das condições patológicas que antecedem e favorecem o risco imediato.   

Ainda referindo-se à causalidade, Pereira (1995) diz que “a relação do tipo ‘causa e efeito’ entre dois eventos, significa que a presença de um deles contribui para a presença de outro.” 

A revisão de literatura que foi empreendida reafirma a importância do uso de uma escala de risco para predizer a possibilidade de desenvolvimento de úlcera de pressão pois, segundo Pereira (1995), “a constatação de que uma associação é de natureza causal tem importante conotação em termos práticos: isto porque, conhecidas as causas, abrem-se melhores oportunidades para a prevenção e controle”.

ESCALA DE BRADEN
	1 Ponto	2 Pontos	3 Pontos	4 Pontos
Percepção Sensorial: Habilidade de responder significativamente à pressão relacionada com o desconforto.	Completamente Limitado : não responde a estimulo doloroso (não geme, não se esquiva ou agarra-se), devido a diminuição do nível de consciência ou sedação, ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal.	Muito Limitado: responde somente a estímulos dolorosos, Não consegue comunicar o desconforto a não ser por gemidos ou inquietação, ou tem um problema sensorial que limita a habilidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo.	Levemente Limitado: responde aos comandos verbais, porém nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição. Ou tem algum problema sensorial que limita a sua capacidade de sentir dou ou desconforto em uma ou duas extremidades.	Nenhuma Limitação: responde aos  comandos verbais. Não tem problemas sensoriais que poderiam limitar a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto.
Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à umidade.	Constantemente Úmida: a pele é mantida úmida/molhada quase constantemente por suor, urina, etc. a umidade é percebida cada vez que o paciente é movimentado ou posicionado	Muito Úmida: a pele está muitas vezes, mas nem sempre úmida/molhada. A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos uma vez durante o plantão.	Ocasionalmente Úmida: a pele está ocasionalmente durante o dia úmida/molhada, necessitando de uma troca de roupa de cama uma vez por dia aproximadamente.	Raramente Úmida: a pele geralmente está seca,  a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina.
Atividade Física: Grau de atividade física.	Acamado: mantém-se sempre no leito.	Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente limitada ou inexistente. Não agüenta  o próprio peso e/ou precisa ser ajudado para  sentar-se na cadeira ou cadeira de roda	Caminha Ocasionalmente: caminha ocasionalmente durante o dia, porém por distâncias bem curtas, com ou sem assistência. Passa a maior parte do tempo na cama ou cadeira	Caminha Freqüentemente: caminha fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos a cada duas hora durante as horas que está acordado.
Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições corporais	Completamente Imobilizado: não faz nenhum movimento do corpo por menor que seja ou das extremidades sem ajuda.	Muito Limitado: faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou das extremidades no entanto é incapaz de fazer mudança freqüentes ou  significantes sem ajuda.	Levemente Limitado: faz mudanças freqüentes, embora pequenas, na posição do corpo ou das extremidades, sem ajuda.	Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e freqüentes na posição sem assistência.
Nutrição: Padrão usual de ingestão alimentar	Muito Pobre: nunca come toda a refeição. É raro quando come mais de 1/3 de qualquer comida oferecida. Come 2 porções ou menos de proteína (carne ou derivados do leite) por dia. Toma pouco líquido. Não toma nenhum suplemento dietético líquido. Está em jejum ou mantido em dieta de líquidos claros ou hidratação EV por mais de 5 dias.	Provavelmente Inadequado: raramente faz uma refeição completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido. A ingestão de proteína inclui somente 3 porções de carne ou derivados de leite. De vez em quando toma um suplemento alimentar. Ou recebe menos do que a quantidade ideal de dieta líquida ou alimentação por sonda.	Adequado: come mais da metade da maior parte das refeições. Ingere um total de 4 porções de proteína (carne, derivados do leite ) por dia. Ocasionalmente recusa uma refeição mas, usualmente irá tomar um suplemento dietético oferecido. Ou está recebendo dieta por sonda  ou Nutrição Parenteral Total, que provavelmente atende a maior parte das suas necessidades nutricionais	Excelente: come a maior parte de cada refeição. Nunca recusa a alimentação. Come geralmente um total de 4 ou mais porções de carne e derivados do leite. De vez em quando come entre as refeições. Não necessita de suplemento alimentar.
Fricção e Cisalhamento	Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. É impossível levantar-se completamente sem esfregar-se contra os lençóis. Escorrega freqüentemente na cama ou cadeira, necessitando assistência máxima para freqüente reposição do corpo. Espasmos, contrações leva a uma fricção constante.	Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis, cadeiras, ou restrições ou outros equipamentos. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama, porém de vez em quando escorrega para baixo.	Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Mantém o tempo todo, uma boa posição na cama ou cadeira.

Fonte: www.feridologo.com.br