LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Definição:
O liquido
cefalorraquidiano – LCR, Fluido cerebrospinal ou liquor, é um fluido corporal
estéril e de aparência clara que ocupa o espaço subaraquinoideo no cérebro (espaço entre o crânio
e o córtex cerebral, mais especificamente entre as meninges aracnóides e pia-máter).
É uma solução salina muito pura, pobre em proteínas e células, e age como um
amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal.
Outra
função deste liquido é fornecer nutrientes para o tecido nervoso e remover
resíduos metabólicos do mesmo. É sintetizado pelos plexos coroideos, no
interior das quatro cavidades intracerebrais, chamadas ventrículos intracerebrais.
Produzida em uma taxa de aproximadamente 20mL/hora. Em recém nascidos, este
liquido é encontrado em um volume que vária entre 10 a 60mL, enquanto que no
adulto fica entre 100 e 150mL com produção diária de aproximadamente 450mL.
O LCR,
normalmente flui através de fendas estreitas que comunicam todos os ventrículos
entre si e se exteriorizam, no sistema nervoso central, por orifícios chamados foramens localizados no tronco cerebral.
O LCR recobre a medula espinhal, circulando até sua parte mais inferior e
retornando para ser absorvido na concavidade cerebral por veias especializadas
que lançam o LCR na corrente sanguínea, conforme ilustrado na imagem abaixo.
Devido ao
fato que o liquido cefalorraquidiano está constantemente sendo produzido, é
necessário um mecanismo de reabsorção, pois poderíamos chegar a um estado de
hipertensão intracraniana.
Essa
reabsorção acontece em várias estruturas: Granulações de Pacchioni da aracnóide,
bainha das raízes dos nervos espinhais, ependimo ventricular e da membrana pia-glial.
Embora a
composição do líquido cefalorraquidiano, proveniente da filtração do sangue nos
plexos coróideos dos ventrículos laterais do cérebro, seja semelhante a do
plasma sanguíneo, apresenta algumas diferenças significativas. De fato, como as
membranas vasculares que filtram o sangue, de modo a elaborarem o líquido
cefalorraquidiano, apresentam uma permeabilidade seletiva, apenas permitem a
passagem de algumas substâncias pertencentes a composição do fluido, como a
água ou a glicose, impedindo a passagem de outras, na sua grande maioria
presentes no plasma. Trata-se de um mecanismo regulador que visa a proteção do
encéfalo, pois constitui uma barreira que se opõe a passagem de substâncias
presentes no sangue com capacidade para danificar o delicado tecido encefálico.
Valores de referência – Comparação
entre o liquor e o plasma humano
|
|||
Componentes
|
Concentrações
presentes no liquor
|
Concentrações
presentes no plasma
|
|
Densidade
|
1,0075
|
1,025
|
|
Total de
sólidos g/100ml
|
1,0
|
8,7
|
|
Substancias
redutoras mg/100ml
|
65,0
|
98,0
|
|
- Glucose
|
61,0
|
92,0
|
|
- Não glucose
|
4,0
|
6,0
|
|
Sódio
mEq/l
|
141
|
137
|
|
Potássio
mEq/l
|
3,3
|
4,9
|
|
Cálcio mEq/l
|
2,5
|
5,0
|
|
Magnésio
mEq/l
|
2,4
|
1,64
|
|
Total de
base mEq/l
|
155
|
162
|
|
Cloro mEq/l
|
124
|
101
|
|
Bicarbonato
mEq/l
|
21
|
23
|
|
Fosfato mEq/l
|
0,48
|
1,3
|
|
Lactase mEq/l
|
1,7
|
1,7
|
|
Nitrogenio
não protéico m g N/100ml
|
19
|
27
|
|
- Uréia
|
14
|
14
|
|
- Acido úrico
|
0,6
|
1,6
|
|
- Creatinina
|
1,6
|
5
|
|
Colesterol
mg/100ml
|
0,14
|
160
|
|
Proteina
mg/100ml
|
28
|
7000
|
|
- Albumina
|
23
|
4430
|
|
- Globulina
|
5
|
2270
|
|
- Fibrinogeno
|
0
|
300
|
|
Proteinas
do liquor mg/100ml
|
|||
- Ventricular
|
5 – 15
|
-
|
|
- Cisternal
|
15 – 25
|
-
|
|
- Lombar
|
15 - 45
|
-
|
|
Formas
de coleta
Há 4 vias de
acesso (punção) para coleta de LCR. Estas devem ser efetuadas dentro de
condições de máxima assepsia, seguindo rigorosamente normas técnicas,
utilizando agulhas de menor calibre e tubos estéreis e de preferência, com o
paciente deitado, seguindo suas indicações precisas.
A punção lombar é realizada entre os
espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1, com o paciente em decúbito lateral, atingindo a
cisterna lombar; A punção Cisternal ou sub-occipital
efetuada entre o Occipito e o Átlas, em decúbito lateral atingindo a Cisterna
Magna; a Punção Cisternal (CERVICAL)
Lateral estando o paciente em decúbito dorsal, realizada a nível C1-C2, atingindo
também a Cisterna Magna e a Punção
Ventricular efetuada em um dos ventrículos
laterais, estando o paciente em decubito dorsal.
A punção
ventricular deve ser evitada sempre que possível, utilizada apenas para
diagnostico de ventriculitis em recém-nascidos e lactantes jovens; A punção
lateral cervical é realizada tão somente em pacientes comatosos ou politraumatizados
evitando assim, a mudança de decúbito e a via sub-occipital indicada no diagnostico
de processos encefálicos. Atualmente, Associação Brasileira de Neurologia
recomenda que a via preferencial e rotineira da coleta de LCR seja a via lombar
e, excepcionalmente, cabendo ao médico responsável decidir a utilização de
outras vias como alternativa afim de aumentar a possibilidade diagnóstica das
mais diversas síndromes liquoricas e evitar riscos de lesão vascular grave.
Após a punção, o paciente deve permanecer em repouso durante 5 a 10 minutos para
evitar tonturas e cefaléias fugazes. Recomenda-se o prolongamento do repouso em
sua residência ou no hospital, de forma absoluta, por 48 horas e uma maior
ingesta hídrica, a fim de evitar cefaléia pos-punção (ortostática). Caso a
mesma se instale, prolongar este repouso por mais 5 a 7 dias.
Punção Lombar
Punção Cisternal Suboccipital
Análise
clínica
Usualmente
colhe-se por gotejamento em três tubos estéreis identificados e marcados
numericamente. O primeiro tubo se destina às análises bioquímicas e sorológicas,
o segundo tubo é destinado à microbiologia e o terceiro, à citologia.
Opcionalmente, colhe-se um quarto tubo para análise microbiológica. Sendo um
líquido nobre, todo esforço deve ser tomado para se evitar a necessidade de
nova coleta, e o fluido colhido em excesso deve ser armazenado, após a
centrifugação e efetuação das análises, sob congelamento.
É desejável
a coleta simultânea de uma amostra de sangue, para o estudo comparativo das
determinações de proteínas (globulinas) e glicose.
A análise clínica
inicia-se já no processo de coleta, onde deve ser verificado se o fluido corre
sob pressão (indicativo de hipertensão intracraniana) ou apenas em gotejamento
lento (normal). A aparência deve ser límpida e incolor (compara-se o líquor a
um tubo idêntico contendo água destilada contra um fundo contrastante).
Aparências anormais são descritas como cristalino ou turvo, leitoso,
xantocrômico (de coloração melhor descrita como rosada, laranja ou amarela) ou
sanguinolento (hemorrágico). No caso de líquor hemorrágico, deve-se diferenciar
o acidente de punção (tubo inicial mais escuro que os demais, gradativamente
mais claros, resultante da contaminação por sangue periférico durante a coleta)
e a hemorragia intracraniana (todos os tubos de mesma coloração). A xantocromia
pode ser causada pela presença de produtos de degradação dos eritrócitos,
presença de bilirrubina, caroteno, proteínas em grande quantidade, ou pigmento
de melanoma. Na meningite tuberculosa, pode formar-se no líquor deixado em
repouso uma fina película semelhante a uma teia (retículo de Mya).
A citologia
deve ser iniciada prontamente, pois as células suspensas em líquor sofrem
rápida degradação in vitro. Contam-se as células presentes por milímetro cúbico
com uso da câmara de Fuchs-Rosental (na sua ausência pode ser usada a câmara de
Neubauer). A diluição não é necessária, a menos que seja observada celularidade
muito elevada. Uma porção do líquor deve ser reservada para análise em uma
lâmina fixada e corada, obtida através de uma citocentrífuga ou câmara de Suta,
para diferenciação das células encontradas. Normalmente é encontrado um
predomínio de linfócitos, com alguns monócitos e poucos (ou nenhum)
neutrófilos. A contagem intensamente aumentada de leucócitos está associada a
infecções, sendo o predomínio de neutrófilos indicativo de infecção bacteriana
e o predomínio de linfócitos, associado a infecções virais ou tuberculosas.
Algumas condições, com a Esclerose Múltipla e a Sídrome de Guillan-Barré,
associam-se a um leve aumento na contagem de linfócitos. A presença de
eosinófilos em qualquer número é considerada forte indício de acometimento
parasitário do sistema nervoso, notadamente pelo Schistosoma mansoni.
Eventualmente, podem ser encontradas células ependimárias.
Como a
formação do líquor não se dá apenas por filtração, alguns componentes diferem
em sua concentração no líquor e no plasma. A concentração de proteínas (em
torno de 15 a 45 mg/dL) é muito inferior à do plasma (que no adulto varia em
torno de 6 a 8 g/dL). Seu aumento se associa à lesão da barreira
hemato-encefálica (cujas causas mais comuns são as meningites e hemorragias) ou
à produção intratecal de imunoglobulinas. Para estudo mais detalhado, o líquor
pode ser concentrado e submetido à eletroforese de proteínas. A concentração de
glicose varia em torno de 60 a 70% da glicemia. Sua elevação resulta sempre de
elevações plasmáticas, ao passo que sua redução é indício de meningite
bacteriana. O lactato pode ser dosado no Líquor, sendo seu aumento indicativo
de infecções bacterianas; é de valor prognóstico (há rápida queda associada ao
êxito terapêutico). Outras análises eventualmente realizadas são a dosagem de
Cloretos (de uso controverso, sua diminuição se associa à meningite
tuberculosa), Glutamina (pode ser usada na avaliação de distúrbios da
consciência) e das isoenzimas da Desidrogenase láctica (Podem diferenciar seu
aumento por origem cerebral, linfocitária ou neutrofílica) A presença de
isoenzimas da creatino-quinase (notadamente a CK-BB) é de valor diagnóstico em
doenças desmielinizantes, convulsões, Acidente Vascular Encefálico (AVE) e
lesões cranianas; é de valor prognóstico em pacientes com lesão cerebral
isquêmica ou por anóxia. a Adenosina Deaminase (ADA) é substancialmente
aumentada na presença de meningite tuberculosa.
A análise
microbiológica inclui obrigatoriamente a coloração de Gram e a cultura para
germes piogênicos e, na suspeita de meningite tuberculosa, a coloração de
Ziehl-Nielsen e cultura em meio específico. A Tinta da China é usada no
diagnóstico da Criptococose, existindo também testes rápidos de detecção do
antígeno criptocócico utilizando aglutinação em látex. Alguns microorganismos,
como o Mycobacterium tuberculosis, podem ser detectados por técnicas de
biologia molecular.
Atualmente,
também se reveste de importância a análise no laboratório de sorologia, onde se
recomenda a pesquisa de neurossífilis através do VDRL ou FTA-Abs. A
determinação do Índice de Síntese Intratecal de IGG diferencia se a
Imunoglobulina presente no líquor é de origem sérica ou de produção no próprio
líquor.
Indicações do exame de LCR, segundo a AAN
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Processos infecciosos do SN e
seus envoltórios
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Processos granulomatosos com
imagens inespecíficas
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Processos desmielinizantes
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Leucemias e linfomas
|
Inmunodeficiencias
|
Processos infecciosos com foco não
identificado
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Hemorragia Sub-Aracnoidea
|
Fontes:
